Reforma tributária na saúde: planos, serviços e medicamentos

Na reforma tributária, a saúde tem tratamento favorecido no IBS e na CBS, em camadas. Serviços de saúde, dispositivos médicos e medicamentos em geral têm alíquota reduzida em 60% — paga-se 40% dela. Medicamentos e dispositivos de listas específicas, além de itens de acessibilidade e de saúde menstrual, ficam com alíquota zero. E os planos de saúde entram em um regime específico, com a alíquota de referência reduzida em 60% e base de cálculo própria. As regras estão na Lei Complementar nº 214/2025 e valem na transição de 2026 a 2033.

A seguir, a equipe da TaxUp, consultoria tributária para empresas, detalha cada camada, com a base legal exata, casos de impacto por subsegmento e o que muda para clínicas, hospitais, operadoras e indústria — além do que costuma faltar: o regime próprio dos planos, a imunidade das filantrópicas e a telemedicina. É um setor com regime próprio, como o agronegócio e a educação.

O que muda na saúde: visão geral

A reforma tributária não trata a saúde como um bloco único. Cada elo — atendimento, plano, remédio, equipamento — tem uma regra. O mapa geral é este:

A leitura de fundo: o setor é amplamente desonerado, mas por regras diferentes. Saber em qual camada cada operação se encaixa é o que define a carga — e, no caso dos planos, há um regime inteiro à parte.

Antes da reforma: ISS, PIS/Cofins e o monofásico dos remédios

A tributação do consumo na saúde nunca foi simples. Serviços médicos e hospitalares pagavam ISS ao município (de 2% a 5%, item 4 da lista anexa à LC 116/2003), somado a PIS e Cofins. Os planos de saúde foram, por anos, palco de disputa sobre a própria incidência do ISS: só em 2016, no julgamento do RE 651.703 (Tema 581), o Supremo Tribunal Federal fixou que as operadoras de planos de saúde prestam serviço sujeito ao ISS — e, em embargos, ajustou a tese para excluir o seguro-saúde (que sofre IOF, não ISS). Era um setor inteiro discutindo, no Supremo, sobre qual imposto pagava.

Os medicamentos, por sua vez, viviam sob o regime monofásico de PIS e Cofins criado pela Lei nº 10.147/2000, com listas de produtos que definiam quem recolhia e quem tomava crédito presumido, somado ao ICMS por substituição tributária. Era um emaranhado de regras por produto.

A reforma reorganiza esse cenário. ISS e PIS/Cofins sobre serviços e planos dão lugar ao IBS e à CBS, com redução de 60% e um regime específico para as operadoras. E o monofásico dos remédios cede a um modelo de alíquota reduzida ou zero conforme listas nacionais.

Base legal

O tratamento da saúde decorre da autorização constitucional para os regimes diferenciados — a redução de 60% e a alíquota zero estão no art. 9º da EC 132/2023 — e, no caso dos planos, do regime específico autorizado pelo art. 156-A, § 6º, II, da Constituição. O detalhamento está na Lei Complementar nº 214/2025:

Serviços de saúde: redução de 60%

Os serviços de saúde têm a alíquota do IBS e da CBS reduzida em 60% (art. 128, II), sobre a lista do Anexo III, classificada pela Nomenclatura Brasileira de Serviços (NBS), conforme o art. 130. Na prática, o hospital, a clínica ou o profissional paga 40% da alíquota padrão sobre esses serviços.

Há um cuidado relevante para hospitais e clínicas: os valores glosados pela auditoria médica dos planos — aquilo que a operadora se recusa a pagar e que, de fato, não é pago — não integram a base de cálculo do IBS e da CBS dos serviços de saúde (art. 130, parágrafo único). Sem essa regra, o prestador correria o risco de pagar tributo sobre uma receita que nunca entrou no caixa.

Planos de saúde: o regime específico

Aqui está o ponto que distingue a saúde de quase todo o resto: os planos de assistência à saúde não estão na regra geral — têm um regime específico de incidência do IBS e da CBS (arts. 234 a 238), com base constitucional no art. 156-A, § 6º, II, da Constituição. O regime alcança seguradoras de saúde, administradoras de benefícios, cooperativas operadoras de planos, cooperativas de seguro saúde e as demais operadoras (art. 234) — e, por ser definido pelo tipo de operadora, vale igualmente para planos individuais e coletivos. Os planos de assistência funerária seguem o mesmo regime (art. 236).

A base de cálculo é o coração do regime. Em vez de incidir sobre o prêmio bruto, o tributo recai sobre a receita líquida da operadora — prêmios e contraprestações recebidos, somadas as receitas financeiras das reservas técnicas, menos as indenizações (sinistros) efetivamente pagas e algumas outras deduções (art. 235). É um desenho parecido com o de outros setores financeiros, que tributa a margem da operação, não o faturamento cheio.

Medicamentos e dispositivos: zero ou 60%

Para remédios e equipamentos, a reforma trabalha em duas faixas, e o enquadramento de cada produto é o que decide:

Em outras palavras: nem todo remédio é zero, nem todo dispositivo é 60%. A alíquota zero dos medicamentos deixou de seguir uma lista fechada e passou a alcançar linhas terapêuticas inteiras (art. 146, na redação da LC 227/2026). A classificação fiscal de cada item nos anexos da lei é o que determina a carga — e é onde a indústria e as farmácias precisam concentrar a atenção.

Casos por setor: o impacto com números

Para sair do abstrato, quatro recortes ilustrativos. Importante: a alíquota de referência usada (~26,5%) é uma estimativa da Nota Técnica SERT/MF (2024), ainda não fixada em lei; e o efeito líquido depende do aproveitamento de créditos na virada do regime cumulativo para o não cumulativo. Os números abaixo são cenários, não promessas.

Clínica e consultório (Lucro Presumido)

Hoje, em linhas gerais, uma clínica paga ISS de até 5% mais PIS/Cofins cumulativo de 3,65% — cerca de 8,65% sobre a receita, sem direito a crédito. Com a reforma, o serviço de saúde fica com alíquota efetiva estimada em ~10,6% (40% de 26,5%), mas agora não cumulativa: a clínica passa a creditar o IBS/CBS das compras (aluguel, equipamentos, materiais, energia, software). O resultado líquido depende da estrutura de custos — uma clínica enxuta, quase só honorários, ganha menos; uma com muitos insumos creditáveis, mais.

Hospital

Mesma alíquota efetiva de serviço (~10,6%), só que com créditos muito maiores (medicamentos, OPME, dispositivos, rouparia, alimentação, energia) e a vantagem de as glosas ficarem fora da base (art. 130, parágrafo único). Para o hospital intensivo em insumos, a tendência é favorável.

Operadora de plano

Numa operadora com R$ 100 milhões de contraprestações e R$ 80 milhões de sinistros pagos, a base não é o prêmio cheio: é a receita líquida (~R$ 20 milhões, art. 235), sobre a qual incide a alíquota de referência reduzida em 60% (~10,6% estimados) — cerca de R$ 2,1 milhões, e não os ~R$ 10,6 milhões que sairiam de uma incidência sobre o faturamento bruto. A base “margem” é o coração do regime.

Plano coletivo empresarial × individual

O regime é o mesmo, mas o crédito muda: o plano coletivo empresarial gera crédito ao empregador contribuinte (art. 57, § 3º, IV, “f”), enquanto o plano individual não gera crédito a ninguém. Para o RH e a área de benefícios, isso muda a conta do custo real do plano.

A leitura honesta: para serviços muito intensivos em mão de obra (que pouco creditam), a troca do regime cumulativo pelo não cumulativo pode reduzir o ganho da redução de 60% — por isso a modelagem por estrutura de custos é o que define o resultado.

Pontos que costumam passar batido

Santas Casas e hospitais beneficentes (imunidade)

Hospitais beneficentes sem fins lucrativos podem ser imunes ao IBS e à CBS sobre os serviços que prestam, enquadrados como instituições de assistência social (art. 9º, III, da LC 214/2025 c/c art. 14 do Código Tributário Nacional; base constitucional no art. 150, VI, “c”, e no art. 195, § 7º, da CF). Duas ressalvas decidem tudo: (1) a imunidade não alcança as aquisições da entidade (art. 9º, § 4º) — ela paga IBS/CBS embutido no que compra, e é justamente por isso que a lei concede alíquota zero a medicamentos e dispositivos adquiridos por essas entidades (arts. 144 a 146); (2) o benefício é condicionado (ausência de fim lucrativo, requisitos do art. 14 do CTN e, para esse tratamento, certificação CEBAS — LC 187/2021 — e atendimento ao SUS). Não é imunidade automática.

Telemedicina

A LC 214 não cita telemedicina nominalmente. Como a teleconsulta tem a mesma natureza da consulta médica (Lei 14.510/2022), há fundamento sólido para a redução de 60%, desde que o serviço se enquadre na classificação NBS correspondente do Anexo III. É interpretação, não menção expressa — convém acompanhar os atos do Comitê Gestor do IBS/CBS.

Crédito de PIS/Cofins e a migração de regime

A virada do cumulativo para o não cumulativo redesenha o aproveitamento de créditos das compras. Clínicas e hospitais que hoje estão no Lucro Presumido (cumulativo, sem crédito) precisam reavaliar se o desenho de regime ainda é o mais vantajoso sob o IBS e a CBS.

O que muda na prática

Operadoras de planos. O regime específico (arts. 234 a 238) muda a engenharia de apuração: a base passa a ser a receita líquida, com deduções de sinistros e taxas, e o crédito é vedado ao cliente. Operadoras, seguradoras e administradoras de benefícios precisam reconstruir a apuração em torno do art. 235 e revisar contratos corporativos à luz do art. 238 e sua exceção.

Hospitais e clínicas. Com a redução de 60% nos serviços (art. 130), o ponto crítico é a gestão de créditos das compras e o tratamento correto das glosas, que ficam fora da base.

Indústria e varejo farmacêutico. O fim do monofásico de PIS/Cofins e a divisão entre alíquota zero e redução de 60% exigem reclassificar todo o portfólio pelos anexos e listas da lei.

Erros comuns e riscos

• Tratar plano de saúde como “serviço de saúde 60%”. Plano é regime específico (arts. 234 a 238), com base de cálculo própria e crédito vedado ao cliente.
• Supor que todo medicamento é alíquota zero. Só os das linhas terapêuticas do art. 146; os demais têm redução de 60% (art. 128).
• Ler “redução de 60%” como alíquota de 60%. É redução de 60% sobre a alíquota padrão — paga-se 40% dela.
• Pagar tributo sobre glosa. Os valores glosados e não pagos não entram na base dos serviços de saúde (art. 130, parágrafo único).
• Achar que toda filantrópica é imune e “esquecer” as compras. A imunidade é condicionada (CEBAS, art. 14 do CTN) e não cobre as aquisições (art. 9º, § 4º).
• Classificar produto pelo nome. Zero, 60% ou alíquota cheia dependem da classificação nos anexos, não da descrição comercial.

Cronograma

Clínicas, hospitais e operadoras sentem primeiro a CBS, em 2027. O ISS sobre serviços e planos só se encerra ao fim da transição do IBS, em 2033.

Perguntas frequentes

Fontes: Lei Complementar nº 214/2025, arts. 9º (§ 4º), 128, 130, 131, 143, 144 a 146 e 234 a 238, com as alterações da Lei Complementar nº 227/2026 (art. 146, medicamentos; art. 57, § 3º, IV, “f”); Emenda Constitucional nº 132/2023, art. 9º e art. 156-A, § 6º, II; LC 187/2021 (CEBAS); Lei nº 14.510/2022 (telessaúde); Lei nº 10.147/2000 (monofásico — predecessor); LC 116/2003 (ISS — sistema antigo); STF — RE 651.703 / Tema 581 (ISS sobre planos de saúde; rel. Min. Luiz Fux, j. 29/09/2016; tese ajustada para excluir o seguro-saúde); alíquota de referência ~26,5% conforme estimativa da Nota Técnica SERT/MF (2024), não fixada em lei. Conteúdo informativo; não constitui parecer ou consulta jurídica.